摘 要 目的：探讨如何降低产科子宫急症切除发生率。方法：回顾性分析35年间共64例产科子宫切除的临床资料。结果：剖宫产分娩后子宫切除率是阴道分娩的13.5倍。六七十年代产科子宫切除指征以子宫破裂居第一位，八九十年代子宫切除指征以胎盘植入和宫缩乏力居首位。结论：要降低产科子宫切除的发生率，关键在于加强计划生育工作，提高产科医务人员的专业技术水平，严密观察产程，并加强围产期保健，纠正孕前的病理情况。
关键词 子宫切除术 子宫破裂 胎盘疾病 宫缩乏力
产科急症子宫切除术是处理妊娠和分娩期严重并发症，抢救产妇生命的重要而有效的治疗手段之一。本文总结35年间中山医科大学附属第一、第三医院共64例产科子宫切除的临床资料，旨在讨论如何降低其发生率，以提高产科质量，减少围产期发病率，保障母婴健康。
1 临床资料
1.1 发生率 1962年1月～1996年12月间行产科急症子宫切除术64例。60年代子宫切除22例；1970～1979年分娩总数为19978例，子宫切除10例，占0.05%；1980～1989年分娩总数21508例，子宫切除12例，占0.06%；1990～1996年分娩总数19686例，子宫切除20例，占0.1%。1970～1996年剖宫产后子宫切除30例，占同期剖宫产术的0.27%(30/11011)；阴道分娩后子宫切除12例，占同期阴道分娩的0.02%(12/50161)。剖宫产分娩的子宫切除率是阴道分娩的13.5倍。
1.2 一般资料 64例孕产妇年龄在24～44岁，平均30.5岁，其中初产妇36例，经产妇28例，高龄孕产妇(35～44岁)6例。孕周＜37周12例，足月妊娠47例，过期妊娠5例。有人工流产史者43例(最多达4次)，既往剖宫产史8例。64例出血量在400～4000ml，平均1350ml，其中＞2000ml者21例。
1.3 分娩前合并症 前置胎盘12例，瘢痕子宫10例(剖宫产8例，肌瘤剔除1例，宫角妊娠3+月行宫角切除1例)，胎位不正(臀位及横位)11例，双胎1例，巨大胎儿2例，中或重度妊高征9例，胎盘早剥2例，羊水过多1例，死胎2例，过期妊娠5例，子宫肌瘤5例，珍贵儿1例，弥漫性血管内凝血(DIC)2例。
1.4 子宫切除手术指征 见表1。
表1 各年代子宫切除手术指征(例)
表1 各年代子宫切除手术指征(例)
子宫切除术
指征 |
1960年～ |
1970年～ |
1980年～ |
1990～
1996年 |
合
计 |
| 宫缩乏力 |
3 |
1 |
5 |
7 |
16 |
| 胎盘植入 |
3 |
1 |
5 |
7 |
16 |
| 胎盘粘连 |
0 |
1 |
0 |
3 |
4 |
| 胎盘早剥 |
1 |
0 |
1 |
1 |
3 |
| 子宫破裂 |
11 |
4 |
0 |
1 |
16 |
| 子宫肌瘤 |
4 |
1 |
1 |
0 |
6 |
| DIC |
0 |
1 |
0 |
1 |
2 |
| 晚期产后出血 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
1.5 术式与结果 子宫全切除21例，子宫次全切除43例。术后并发不同程度的失血性贫血39例，伤口感染2例，产褥病24例。产妇死亡1例，系1968年9月因完全性子宫破裂行剖腹取胎全子宫切除术，术后4天产妇死于急性肾功能衰竭。64例中有1例双胎，活婴48例，新生儿死亡2例(1例为新生儿先天性心脏畸形)，新生儿窒息抢救存活6例，死产10例(均系子宫破裂)，死胎5例(其中2例巴氏水肿儿)。
2 讨论
2.1 产科急症子宫切除是抢救分娩期严重并发症危及孕产妇生命时的一种重要手段。彭家俊等［1］报道产科急症子宫切除的发生率为2.76‰。国外报道为0.06%，剖宫产后为0.7%，阴道分娩后为0.02%，剖宫产子宫切除是阴道分娩的35倍［2］。本组产科子宫切除的发生率为0.07%，剖宫产后子宫切除率为0.27%，阴道分娩后子宫切除率为0.02%，剖宫产后子宫切除率是阴道分娩的13.5倍。本组资料显示，随着年代的进展，产科子宫切除的手术指征发生了明显的变化。子宫切除指征六七十年代以子宫破裂居第一位，本组其中1例系接生员在家接产造成子宫不完全破裂而转院急诊行全宫切除术。八十年代以后主要指征是产后宫缩乏力、胎盘植入。随着计划生育工作的加强以及产科工作人员素质的提高，能及时识别与处理异常产程，子宫破裂的发生明显减少，产科子宫切除指征已表现为以胎盘因素和宫缩乏力居首位。初产妇、高龄初产妇及巨大儿的增加可能是造成宫缩乏力的原因之一。胎盘植入的发生率有增加趋势，可能与产前人工流产的增多有关。多次剖宫或刮宫过深以及术后感染，可造成再次妊娠时子宫蜕膜发育不良，因而代偿性的扩大胎盘面积或增加附着深度以摄取足够的营养，使得分娩时胎盘粘连甚至胎盘植入以及前置胎盘的发生率增加。
2.2 加强围产期保健，定期产前检查，纠正孕前的病理情况。如产前贫血，降低了机体的抵抗力，容易发生感染，对失血的耐受力差，产后发生并发症的机会也就较多。对某些高危孕妇如妊高征、前置胎盘、羊水过多、双胎、死胎、过期妊娠等要加强监测，提前入院待产，密切观察，作好抢救准备，可望减少子宫切除的发生率。
作者单位：中山医科大学附属第三医院妇产科(510630)
沈宏伟 何 勉*中山医科大学附属第一医院妇产科
3 参考文献
1 彭家俊，杨梦庚，施德大，等. 30年产科子宫切除的经验. 中华妇产科杂志 ，1991，26(6)：365～367.
2 Thonet RGN. Obstetric hysterectomy-an 11-year experienc e. Br J
Obstet Gynecol,1986,93:794～798.
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